Aleitamento Materno: Comunicado da Sociedade Portuguesa de Pediatria

Foi há dias publicada uma notícia no Jornal Público com o título “Cientistas contrariam recomendações de leite materno”. Tal notícia, pelo modo como foi apresentada, poderá suscitar interpretações erradas relativamente à prática do aleitamento materno. A divulgação da notícia pelo grande público merece por parte da Direcção da SPP algumas apreciações. Umas de ordem geral relativas ao aleitamento materno e outras específicas relativas ao conteúdo do artigo em questão. 

A recomendação da OMS aponta como desejável um aleitamento materno exclusivo ao longo do primeiro semestre de vida de modo a proporcionar um óptimo crescimento, desenvolvimento e estado de saúde. Essa recomendação é suportada numa revisão sistemática, publicada em 2004 e tendo em conta dados referentes ao crescimento estaturo-ponderal e do perímetro cefálico, morbilidade respiratória e gastrintestinal, eczema atópico, asma e desenvolvimento neuromotor entre outros parâmetros avaliados. Nova revisão sistemática mais recente permitiu a publicação das mesmas conclusões em 2009.

A OMS não refere que tais efeitos benéficos apenas ocorrem com a prática de aleitamento materno (AM) materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida. O que a OMS refere é que o leite materno (LM) fornece potencialmente todos os nutrientes capazes de suprirem de modo adequado as necessidades do primeiro semestre de vida e que diminui a curto e longo prazo a prevalência de variada patologia.  

O reconhecimento deste efeito benéfico do AM exclusivo sobre o crescimento, desenvolvimento e saúde levou a OMS a publicar recentemente novas curvas de crescimento para a infância que foram construídas com base em avaliações de populações infantis de todos os continentes, tendo como critério de inclusão no estudo, entre outros, a prática do AM exclusivo nos primeiros 4 a 6 meses de vida, dado o reconhecimento consensual de que o melhor alimento é o LM (o melhor alimento de cada espécie é nos primeiro tempos de vida o leite da própria espécie). A OMS não impôs como critério de inclusão no estudo a duração de AM exclusivo durante 6 meses. Tal meta, embora desejável, não é possível ser atingida pela maioria das populações. A mãe aumenta a sua produção de leite ao longo dos primeiros meses de vida como resposta às necessidades crescentes do lactente que evidencia nesse período a maior taxa de crescimento ocorrida em todo o ciclo de vida pediátrico. Se a mama não corresponder a essas necessidades crescentes com um aumento da produção de leite a partir de um qualquer período do 1º semestre de vida (o que pode acontecer por vários factores), então o lactente não receberá um suprimento energético (e em nutrientes) adequado e haverá, nessas situações, necessidade de complementar o LM com outro alimento (fórmula láctea ou outros alimentos, na dependência da idade do lactente). E é consensualmente aceite pelas principais Sociedades cientificas pediátricas, nomeadamente pelos Comités de Nutrição da Academia Americana de Pediatria e da Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) que o LM deverá ser exclusivo nos primeiros 4 – 6 meses de vida, devendo ser complementado com outros alimentos (para além do leite) se necessário, mas nunca antes das 17 semanas de vida. Se a idade for inferior, o complemento deverá ser feito com um leite industrial especialmente adequado para aquela idade.

Todos estes procedimentos de conduta relativa à alimentação do lactente dependem de situações especificas, mas tendo sempre por base que o alimento mais desejável é leite materno que deve ser usado de modo exclusivo e se possível até aos seis meses. Só a partir desta idade é que não é possível suprir adequadamente as necessidades do lactente em macro e micronutrientes e é por isso que o início da diversificação alimentar não deve ocorrer depois das 26 semanas de vida como recomenda o Comité de Nutrição da ESPGHAN.

Um dos grandes efeitos benéficos que se associa ao LM tem que ver com o seu baixo teor proteico que não é possível manter quando se recorre a outros alimentos alternativos. É actualmente muito forte a evidência científica de que um dos factores que tem contribuído para o aumento da prevalência do sobrepeso e obesidade logo desde a 1ª infância se relaciona com o regime alimentar hiperproteico que invariavelmente ocorre logo desde os primeiros meses de vida quando o lactente não é alimentado com LM de modo exclusivo.

Valerá também a pena sublinhar que parte do efeito benéfico para a saúde atribuído ao LM se perde quando se associa outro alimento (como suplemento ao LM), já que dessa atitude resulta uma clara interferência na biodisponibilidade de nutrientes e de outros componentes, com importantes acções biológicas, presentes no leite materno.

Ainda relativamente aos benefícios para a saúde associados ao AM, são desde há muito conhecidos os efeitos benéficos a curto prazo. Mais recentemente, revisões sistemáticas e meta-análises têm mostrado também efeitos benéficos a longo prazo (idade adulta). Por exemplo, é muito forte a evidência de que o aleitamento materno diminui o risco de sobrepeso e obesidade, (actualmente um dos principais problemas de saúde pública) quer ao longo da idade pediátrica, quer mesmo na idade adulta. E é interessante verificar que esse efeito é dose-dependente, isto é, o risco de obesidade será menor quanto maior tiver sido a duração do aleitamento materno ao longo da 1ª infância. Outras revisões têm mostrado também um efeito protector a longo prazo relativamente a outras patologias, como é o caso de alguma patologia metabólica e cardiovascular.

Em resumo poderemos citar a Agency for Healthcare Research and Quality dos Estados Unidos, que tendo por base 29 revisões sistemáticas ou meta-análises reportadas a cerca de 400 estudos verificou que o aleitamento materno se associa a uma redução do risco de otite, gastrenterite não-específica, infecções severas do tracto respiratório inferior, dermatite atópica, asma, obesidade, diabetes de tipo 1 e 2, leucemia na criança e síndrome de morte súbita do lactente entre outras situações.

Relativamente ao artigo em questão, valerá a pena referir que os autores são reputados investigadores, com inúmeras publicações na área da nutrição infantil. Refira-se aliás que a sua produção científica tem mostrado inclusivamente efeitos benéficos a longo prazo para a saúde resultantes da prática do AM.

Como a primeira autora do artigo aponta, não é feita pelos autores nenhuma recomendação quanto à idade de início da diversificação alimentar, mas apenas referido que a introdução de novos alimentos pode ser feita entre os 4 e os 6 meses, mantendo o AM. Os argumentos do artigo do BMJ vão no sentido de uma introdução sistemática de novos alimentos a partir dos 4 meses, tendo em conta um maior risco de anemia e uma maior incidência de alergia alimentar e de doença celíaca associado ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Sem pôr em causa os resultados de alguns estudos apontados pelos autores, a verdade é que a evidência científica actual está longe de ser suficientemente robusta para que se possa recomendar a diversificação alimentar sistemática a partir dos 4 meses de vida em todos os lactentes até então alimentados com LM exclusivo. Sublinhe-se ainda o facto de que quanto mais precoce é a introdução de novos alimentos mais rapidamente diminui a duração do AM.

Não deixa de ser curioso que a autora sugira que a recomendação de AM exclusivo por 6 meses seja defensável nos países pobres tendo em conta as elevadas taxas de morbilidade e mortalidade por infecções. Sabemos que nos países mais desfavorecidos, onde a taxa de desnutrição global nas populações é elevada, as mães não conseguem corresponder às necessidades crescentes do lactente com um aumento suficiente da produção de leite e por isso o recurso a outros alimentos ocorre em geral antes dos seis meses. 

Em conclusão, julgamos que o título na notícia no Público é manifestamente infeliz, já que deixa transparecer uma posição global, dos autores do artigo, contrária ao AM, quando o que está em causa são apenas alguns aspectos específicos ligados à duração de AM exclusivo.

Assim, os lactentes devem continuar a ser alimentados de modo exclusivo com leite materno, se possível até aos 6 meses de vida. Se tal não for possível então devem receber um complemento alimentar (adequado à idade), mantendo o LM pelo menos ao longo do segundo semestre de vida, como refere a OMS.

A Direcção da Sociedade Portuguesa de Pediatria

17 de Janeiro de 2011

As curvas de crescimento da criança

Por António José Guerra*

Os boletins individuais de saúde incluem tabelas de percentis referentes ao peso, comprimento/estatura (0 aos 20 anos), perímetro cefálico (0 a 36 meses) e índice de massa corporal (2 a 20 anos). A evolução da curva de crescimento estaturo-ponderal é um bom indicador do estado de nutrição e saúde da criança. No entanto, o modo como a curva progride ao longo da idade é por vezes gerador de ansiedade nos pais que gostariam de ver as curvas dos seus filhos evoluírem de preferência em percentis mais elevados do que aqueles em que ocorrem. Há alguns aspectos que vale a pena conhecer e que poderão tranquilizar os pais na maioria das situações.

Em primeiro lugar as curvas de percentis não são mais do que o modo como uma determinada população de crianças cresceu (no caso dos nossos boletins individuais de saúde as curvas foram construídas com base na avaliação de crianças norte-americanas avaliadas em vários inquéritos nacionais realizados entre as décadas de 70 e 90). As curvas representam assim, a distribuição percentual de valores referentes a parâmetros corporais (peso e estatura) de uma determinada população de crianças. Dizer que uma criança tem um comprimento no percentil 25, significa que na população usada como referência, 75 em cada 100 são mais altas que a criança em causa.

O segundo aspecto que importa conhecer é que o crescimento é um processo dinâmico e é portanto imprescindível ter uma ideia da evolução da curva, ou seja do modo como ela progride ao longo do tempo. Uma progressão estável (sensivelmente paralela às curvas de percentis) traduz um crescimento normal. Isso significa que uma criança no percentil 25 ou mesmo inferior pode não levantar qualquer problema, ao contrário de outra criança num percentil superior, por exemplo 75, mas que está a evoluir num sentido de cruzamento superior ou inferior das curvas de percentis.

O terceiro ponto é que as curvas tem o aspecto liso e quase que traçado a compasso porque tal resulta de manipulação matemática. Em boa verdade cada criança evolui geralmente ao longo do crescimento com uma curva em forma de linha quebrada, o que é normal, desde que a tendência seja no sentido grosseiramente paralelo às curvas de percentis como referi (isto é, desde que a tendência não seja no sentido do cruzamento de percentis).

Em quarto lugar, deve haver uma harmonia entre o crescimento do peso e da estatura. Como é de todos conhecido, a obesidade (com uma prevalência crescente também em Portugal) não é mais do que uma situação resultante da existência de um peso excessivo para a estatura. A sua prevenção é a melhor atitude, daí a grande relevância de os boletins de saúde infantil incluírem agora as curvas de percentis referentes ao índice de massa coropral, que não é mais do que uma relação peso para a estatura, (neste caso peso em Kg sobre estatura em metros2). O que importa é que a criança cresça proporcionalmente relativamente ao peso e estatura em percentis próximos, sendo sempre desejável que quando uma dos parâmetros tem ascendente sobre o outro, seja a estatura a situar-se num percentil superior relativamente ao peso.

O quinto aspecto que importa alertar relaciona-se com uma variação de amplitude das curvas de crescimento, superior à distância entre dois canais de percentis contíguos (ex, 25 e 50). Se essa oscilação é negativa (desaceleração de crescimento) poderá haver uma situação de ingestão alimentar insuficiente ou, o que será mais frequente, alguma situação de patologia (mesmo na ausência de sintomas). Se pelo contrário a variação é positiva, o que ocorre entre nós frequentemente com o peso, o que estará em causa será um suprimento alimentar que ultrapassa as necessidades energéticas da criança. É apenas nessas situações que será necessário identificar a causa da alteração do crescimento e intervir de modo a corrigir o mais precocemente possível o desvio encontado.

Sexto e último, as necessidades alimentares são uma característica específica e exclusiva de cada criança, ou seja para duas crianças da mesma idade crescerem de modo idêntico (mesmo peso, mesma estatura e mesma composição corporal), as suas necessidades alimentares são diferentes. Quer isto dizer que mesmo que os pais entendam que a criança come muito pouco, mas se as curvas de crescimento evoluirem a uma velocidade normal, não haverá seguramente nenhum problema. Mas se a criança comer muito e as curvas evoluirem inadequadamente, por defeito ou por excesso, então é aí que se tornará necessário intervir.

Em resumo as curvas de crescimento são uma ferramenta muito importante que nos permite apreciar o estado de nutrição e crescimento das crianças e que devem ser sempre avaliadas e interpretadas ao longo de todo o ciclo de vida pediátrico.

* António José Guerra é pediatra, especialista em nutrição infantil, e Professor da Faculdade de Medicina do Porto.